12 dezembro 2006

Púpura Trombocitopênica Trombótica (Doença de Moschcowitz)

Celso da Cunha Bastos, MD.
Depto Clinca Médica Fac Medicina/Universidade Federal de Goiás
Serviço de Hematologia e Hemoterapia - Hosp Clínicas/UFG

Introdução
A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma doença rara com manifestação de 1 a 3 casos por milhão de pessoas por ano. A PTT caracteriza-se por hemólise microangiopática, agregados de plaquetas na microcirculação, e plaquetopenia no sangue periférica. Foi descrita pela primeira vez no ano de 1924 por Moschcowitz. Se não tratada, leva o paciente ao óbito em curto espaço de tempo. As mulheres são afetadas duas vezes mais que os homens e, embora possa se manifestar em qualquer idade, sua freqüência é maior entre os 20 e 40 anos, sem que uma causa específica possa ser identificada.

Fisiopatologia
Na fisiopatologia dessa doença está envolvido um componente normal da coagulação sangüínea chamado Fator von Willebrand (vWF), que bioquimicamente é uma grande molécula constituída por subunidades idênticas menores (multímeros). O Fator von Willebrand, é produzido pelas células endoteliais como macromolécula e logo em seguida é quebrado em subunidades de multímeros por uma enzima proteolítica denominada ADAMTS-13.
Quando há deficiência dessa enzima, cuja causa pode ser genética ou adquirida manifesta-se a Púrpura Trombocitopênica Trombótica. No adulto, quase sempre a doença é autoimune, causada pela presença de anticorpos que inibem a ação enzimática da ADAMTS-13. Isso resulta na presença de grandes moléculas de Fator von Willebrand na corrente circulatória, que ocasiona agregação das plaquetas e lesões na superfície interna dos vasos sangüíneos, principalmente no cérebro, rins, fígado, baço, e glândulas supra-renais.

Manifestações Clínicas
As manifestações iniciais da PTT incluem febre, sensação de mal-estar, cefaléia, dor abdominal e diarréia. Confusão mental, dificuldade para falar, vertigem, e paralisias transitórias são manifestações algumas vezes detectadas no exame clínico. Mais raramente, visão “borrada” pelo descolamento de retina.

Diagnóstico
Não há um exame laboratorial específico para diagnosticar a PTT, mas anemia, diminuição de plaquetas e presença de hemácias fragmentadas no esfregaço sangüíneo (esquizócitos), associadas ao quadro clínico, permite fazer o diagnóstico correto.

Diagnóstico Diferencial
É feito com Síndrome Hemolítica Urêmica, Coagulação Intravascular Disseminada, Acidente Vascular Cerebral (isquêmico ou hemorrágico), e Eclampsia, dentre outros.

Tratamento
Plasmaférese e administração de plasma fresco congelado é o tratamento de leição para PTT, pois permite a remoção de plasma contendo autoanticorpos e macromoléculas de Fator Von Willebrand, substituindo-o por plasma do doador que contém a protease normal (ADAMTS-13) e multímeros normais de Fator von Willebrand. Geralmente cinco procedimentos são suficientes. Deve-se associar à plasmaférese, administração oral ou endovenosa de corticósteróides. A literatura reporta que 80% dos pacientes respondem a esse tipo de tratamento.

Antiagregante plaquetário
São indicados quando a contagem de plaquetas reportar valores de 50.000/mm3 ou mais (AAS 75 mg/dia, por exemplo).

Imunossupressão
Nos casos refratários ao tratamento inicial com plasmaférese e corticosteróide recomenda-se imunossupressão com Vincristina, Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, ou Rituximab.

Esplenectomia
Tem sido indicada para alguns casos refratários ao tratamento com plasmaférese e corticosteróide, mas os resultados não são animadores e há relato de agravamento das manifestações clínicas do paciente após esse procedimento. Assim, essa modalidade de tratamento deve ser vista com cautela e sua indicação deve ser feita com muito critério, e quando não há possibilidade de empregar outros meios terapêuticos (imunossupressão).

Transfusão de Plaquetas
Formalmente está contra-indicada na PTT. Nos casos em que a contagem de plaquetas é muito baixa e há risco de morte por hemorragia, pode ser indicada.

Leitura Recomendada
1. Janis Wyrick-Glatzel (2004). Thrombotic thrombocytopenic purpura and ADAMTS-13: New insgights into pathogenesis, diagnosis and therapy. Lab Med 35(12):733-740, 2004. American Society for Clinical Pathology.
2. Sarah Allford & Samuel Machin. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/ttp.htm. Capturado em 10/Dez/2006.
3. D Symonette & Eric Hoffman. Department of Emergency Medicine, Hartford Hospital.Thrombocytopenic púrpura. http://www.emedicine.com/EMERG/topic579.htm Capturado em 10/Dez/2006.
4. Medical Encyclopedia. Thrombotic thrombocytopenic púrpura. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000552.htm. Capturado em 10/Dez/2006.
5. Adrian Wiestner, Heam J. Cho, Adam S. Asch et al. (2002). Rituximab in the treatment of acquired factor VIII inhibitors. Brief report. Blood 100 (9):3426-3428. 1 November 2002.

Um comentário:

rouse torres disse...

Sou esposa de um portador da PTT que se manifestou a 1ºvez em outubro de 2005 ele já teve 3 crises.A 1º foi a mais forte pois não tinhamos conhecimento nenhum da doença enternamos ele com 6.000 plaquetas já no estágio de coma.
Moramos em curitiba e considero que tivemos sorte pois ele foi para o Hc e foi la descobriram a doença dele;hoje já estamos na 3º crise o que para os médico é inédito o tratamento por enguanto tem cido corticoides umunossupressores(ciclosporina)por favor se alquém tiver algo de novo.Deixe seu recado,nos precisamos saber mais sobre esta doença.